血常规中的白细胞总数和分类是临床医生诊断和治疗疾病重要的参考资料,尤其在儿科急性发热、感染性疾病诊治中,血常规检查常是区别细菌性感染或病毒感染以及感染严重度必不可少的手段。但我在日常工作中也经常发现,某些家长或医生由于对白细胞总数和分类分析的片面性,导致抗生素滥用或疾病严重度判断的偏移。在此作简短讨论并提出自己的看法:一、必须牢记以下的基本概念:1、白细胞总数(WBC)和分类(包括绝对值和相对百分数)值反映的是炎症指标,换言之,感染性炎症和非感染性炎症均可以引起上述参数的变化。2、在儿科发热的患儿,白细胞和分类值常反映感染性炎症,也常作为鉴别细菌性或非细菌性感染的指标。即:细菌性感染常表现为白细胞总数和中性粒细胞绝对值和百分数升高。3、但是在复杂性慢性、反复性发作的疾病(如哮喘、过敏咳嗽、过敏肠病等)和重症感染又伴有全身炎症反应(如各种病原体引起的重症感染、感染性休克)时,上述数值的判断必须慎重,因为它既受感染性炎症,又受非感染炎症的影响。4、病毒感染时通常白细胞正常或减少,分类中淋巴细胞比例增加,但某些特殊病毒或病毒感染综合征时白细胞总数和中性粒细胞可增高。5、白细胞总数和分类,作为血常规三项重要信息之一(其他二项是红细胞和血小板计数),也是血液病和骨髓功能重要指标。如白白血病、白细胞减少症等。二、当前儿科门诊对血常规白细胞总数分析的常见偏移和误区有:1、以成人的白细胞和分类正常值来判断小儿的化验值。小儿各年龄段血常规中白细胞级分类有很大的不同(见下表);白细胞主要分粒细胞(包括嗜中性、嗜酸性和嗜碱性)和淋巴细胞(单核细胞)。白细胞的分类中以粒细胞和淋巴细胞的变化比较突出:生后4~6天至~4~6岁期间以淋巴细胞(lymphocyte,L)占优势约占60%为主,中性粒细胞(neutrophil,N)约为30%;而在出生后4~6天前和4~6岁后直至成人则以中性粒细胞为优势,约占65%。年龄成人7~12岁6月~6岁3月2周出生白细胞(WBC) (×109/L)4.0~10.04.5~13.56.0~156.0~185.0~219.0~30白细胞值正常范围在国内外不同教科书中有所不同的,但各年龄组的变化趋势是一致的。而目前个医院包括儿童医院化验单上均以成人正常值为标准,不少儿科医生也以此标准值去判断不同年龄患儿,这是一个很大的误区,也是抗生素滥用的重要原因。2、白细胞和分类值增高作为感染疾病未愈的指标、作为继续应用抗生素的证据。许多家长因为化验白细胞高而不敢停用抗生素。事实上对只咳嗽不发热,没有明显感染病灶的孩子轻度的白细胞增加没有太大意义,更不能区分是细菌或病毒感染。因为有多种因素可以引起血常规中白细胞总数增高,如精神紧张、哭闹、运动或活动、预防接种,疼痛刺激等等。一天中的不同时间,服药、食物等也可使白细胞值改变。有人观察到:在12~24小时内,没有任何干预情况下,血常规中的白细胞计数可以由15.0~20.0×109/L下降至10.0×109/L(即从每立方毫米1.5万~2万降至1万以下)。3、过度解读白细胞总数和分类,如机械、简单地用来判断感染病原体、抗生素选择的指标。三、白细胞生成、循环和清除过程--有利于纠正上述误区以上已提及:白细胞主要由粒细胞和淋巴细胞组成。以白细胞中占优势的中性粒细胞为例:粒细胞来源于骨髓造血干细胞,在骨髓内成熟为粒细胞后大部分仍在骨髓储存池内停留3~5天(骨髓内的粒细胞约是周围血血粒细胞数的5~20倍)。释放到外周血的粒细胞进入血循环中,成为外周血功能池。外周功能池中粒细胞约半数随血液循环运行,即进入循环池,另一半附着于小静脉或毛细血管壁未进入循环,称为边缘池。化验末梢血常规计数的白细胞只反应了循环池中的粒细胞数值。而循环池和边缘池的粒细胞经常随机交换,处于动态平衡状态。中性粒细胞的约在循环中维持10~12小时,半衰期6~7小时,平均6.3小时。然后在毛细血管丰富的脏器,如肺、消化道、脾等脏器中以随机的方式逸出血管壁,进入组织(称为组织粒细胞池)。而组织中的粒细胞约是血管内的20倍。进入组织内粒细胞不再返回血液循环,发挥粘附、吞噬和杀菌等抗微生物作用,约生存1~3天后衰老死亡,再被机体的另一种单核-巨噬细胞清除,少数通过唾液、痰液、消化液或泌尿生殖道排出。这样,在正常情况下每小时约有10%的粒细胞进行更新。 由此可以得出如下结论:(1)末梢血常规白细胞计数只反映机体内白细胞总数的一小部分;(2)白细胞处于较迅速的动态平衡过程中;(3)白细胞计数的影响因素包括:骨髓储存池释放白细胞的多少、边缘池白细胞进入循环池的多少、以及血管内逸出到血管外组织去白细胞的多少。结论:1、也由此可知,在复杂反复的病情时,单凭外周血白细胞值去判断疾病和决定抗生素应用、或者只是因为白细胞高(如1万2千)而不敢停抗生素,甚至不敢停止输液是何等地可笑!2、由于上述复杂因素的影响,白细胞总数和分类值需要医师综合性思维分析判断,如完善的病史和体格检查。准确的判断可以获得疾病机制线索,早期发现问题;而过度简单解读会导致病情误判,药物滥用。甚至可以说:医师判断血常规结果是见仁见智的。本文系陈贤楠医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我一直想写一写关于黄疸诊疗的文章,新生儿黄疸是新生儿期最常见的疾病之一,但由于很多家属甚至医务人员在黄疸的诊疗上存在着一些认知误区,导致了很多困惑,甚至对宝宝的健康造成了不良影响。但由于关于黄疸诊疗相对专业和系统,国内外的进展也比较多,所以一直没有动笔。今天我终于抽出时间,以问答的方式、分几个专题来具体和系统的讲解一下高胆红素血症。 1.你误解了高胆红素血症么? 2.黄疸不治疗究竟会不会自己消退?是不是所有的黄疸不治疗都会对身体造成危害? 3.黄疸的数值超过多少是有危害的? 4.母乳性黄疸是怎么回事?啥时候需要停母乳?怎么知道自己的宝宝是不是母乳性黄疸? 5.黄疸的治疗有哪些?蓝光治疗安全么? 6.黄疸茵陈口服液到底应该怎么吃?配合的益生菌呢? 7.黄疸需要查肝功么?查肝功的目的是啥? 8.如何判断黄疸的程度? 9.吃黄疸药拉肚子怎么办? 1你误解了高胆红素血症么? 误区①:黄疸不需要治疗。 Dr.王 答:大部分新生儿的黄疸不需要特殊处理,但如果黄疸程度高,进展快,必须及时处理,因为少部分黄疸会对宝宝的神经系统造成不可逆的损害。特别注意的是,很多黄疸对神经系统的危害是发生在生后7天以内的。 误区②:黄疸程度不是很高就可以观察几天。 Dr.王 答:首先程度高或者不高需要专业目测或经皮测胆、胆红素测定进行定量测量。其次,单纯看程度是不够的,如果黄疸出现早(比如生后1天、2天内出现)、进展快,是容不得耽误的。因为还是那句话,很多黄疸对神经系统的危害是发生在生后7天以内的。15天以上的黄疸,对神经系统危害相对较小。 误区③:黄疸长时间不退,肝脏受影响,头脑受影响。 Dr.王 答:不能一概而论,有些黄疸程度不高,持续时间长,是需要查肝功的。但黄疸往往是肝功受损的表现。孩子日龄大、黄疸程度较低对头脑是没有影响的。 误区④:反正黄疸早晚能自己退掉,那还治疗啥? Dr.王 答:是的,大多数黄疸是可以自己消退的,即使你不做任何治疗!但即使如此,并不等于不需要治疗。因为治疗黄疸的目的并不是要让黄疸消退,而是尽量减少黄疸对神经系统的损害,减少胆红素脑病的发生。这也是美国儿科学会提出的理念。也就是说如果黄疸很重,即使后来退掉了,造成的神经系统损害却可能是不可逆的,也就是说难以挽回。 2.黄疸不治疗究竟会不会自己消退?是不是所有的黄疸不治疗都会对身体造成危害? 在门诊坐诊的时候,在网上咨询的时候,经常听到、看到一些言论,说黄疸不需要治疗,自己就可以消掉了。是不是这样呢? Dr.王 答:答案可能出乎意料。除了一些少见的肝脏、胆道方面引起的黄疸,绝大多数黄疸是可以自己消退的,即使你不做任何治疗!但即使如此,并不等于不需要治疗。因为治疗黄疸的目的并不是要让黄疸消退,而是尽量减少黄疸对神经系统的损害,减少胆红素脑病的发生。这也是美国儿科学会提出的理念。也就是说如果黄疸很重,即使后来退掉了,造成的神经系统损害却可能是不可逆的,也就是说难以挽回。而对于孩子15天以上,数值在15mg/dl以下的黄疸,对神经系统基本没有影响。 3. 黄疸的数值超过多少是有危害的? Dr.王 答:和传统的生理性黄疸病理性黄疸定义不同,目前采用的是小时胆红素的概念,同时黄疸和孩子是不是早产有关系。所以只能简单的说一下足月儿的,早产儿具体要问医生。 出生小于1天 黄疸>6mg/dl 出生 1-2天 黄疸>9mg/dl 出生 2-3天 黄疸>12mg/dl 出生 >3天 黄疸>15mg/dl 凡是超过这个数值的,都需要进行干预和治疗。 4.母乳性黄疸是怎么回事?为什么要查肝功?啥时候需要停母乳?怎么知道自己的宝宝是不是母乳性黄疸? Dr.王 答:目前缺乏诊断手段。根据孩子表现来诊断。 足月儿多见,一般情况好,吃奶好,粪便色黄,尿不黄,不影响生长发育,肝脏不大,肝功正常,无肝病及溶血表现,停母乳1-2天后黄疸迅速下降30-50% 所以,有时候需要查肝功排除其他异常才可以诊断母乳性黄疸。 母乳性黄疸大于1个月的孩子,测黄疸大于8,可以考虑停母乳72小时。 5.黄疸的治疗有哪些?蓝光治疗安全么?吃葡萄糖水如何? 根据黄疸情况不同,至于肝炎综合征和溶血有其他特殊治疗这里不讨论了。 常用的治疗方法: ①晒太阳(注意适度,防治烫伤) ②口服退黄口服液配合益生菌 ③蓝光和换血 蓝光治疗是目前国内外都公认的方法,相当安全,但要符合光疗的指征。所以不建议自己在家里给孩子照光疗。 吃葡萄糖水是九十年代的方法,现在已经淘汰不用。 6.黄疸茵陈口服液到底应该怎么吃?配合的益生菌呢? 黄疸茵陈口服液在两次吃奶中间吃,根据孩子反应调整剂量。如无腹泻呕吐的情况,1次10ml,1天3次。如有呕吐腹泻明显,可减半。 益生菌如宝乐安,可以1次0.5包,1天2次。如腹泻明显,可加倍。 7.黄疸需要查肝功么?查肝功的目的是啥? 有时候需要查肝功排除其他异常来诊断母乳性黄疸。查肝功目的是排除肝炎综合征、提示有无胆道闭锁等情况。 8.如何判断黄疸的程度? 判断黄疸程度需要经验,这里只是参考的粗略方法。 仅面部黄:轻度 面部及躯干黄:中度 面部、躯干、四肢都黄:中或重度 9.吃黄疸药拉肚子怎么办? 减量,配合益生菌治疗,必要时加用蒙脱石,并停用退黄口服液。 本文系王小虎医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在前面的一片文章里,我讲了生长激素可以用在哪些疾病。在临床实际当中,经常碰到很多家长问一个同样的问题:“生长激素”是“激素”吗?孩子用安全吗?会不会有“后遗症”?因为这是一个很有共性的问题,也是一个老生常谈的问题,但是目前在网络上有很多文章的观点有些不够“准确”。所以,今天再次把这个问题重新整理了一下,希望对这些正在使用生长激素,或即将使用生长激素的家长有所帮助。一、生长激素是不是“激素”?生长激素是“激素”。它是由脑部垂体前叶分泌的一种激素,是体内最重要的促进线性生长的激素之一。但是生长激素又有别于通常头脑中概念里的“皮质激素”。“皮质激素”是由肾上腺皮质分泌,其中一类具有“抗炎”作用。我们通常用到比较多的,比如儿童各种皮炎用到的含有“激素”的软膏就属于这一类。但是如果不恰当的应用,会造成比较多的副作用。这是和生长激素完全不同的两种“激素”,在人体内作用有很大不同。但它们都是人体内必不可少的,又极为重要的“激素”。二、生长激素应不应该用?生长激素是人体内必不可少的,又极为重要的“激素”。如果生长激素缺乏,会导致一系列临床疾病,最典型的当然就是“矮小症”了。其他比如血脂、血糖代谢的影响、骨密度的降低、记忆力的衰退、食欲的减少、各种“卒中”发生风险的增加等等。这种“缺乏”的情况当然是需要生长激素人工替代治疗的。还有一些其他疾病,虽然不属于“生长激素缺乏”,但可以使用生长激素使疾病得到控制和改善的。到目前为止,美国FDA已经批准用于临床使用生长激素的疾病已经多达十几个种类。但是,最终是否需要生长激素治疗,还是应该稻正规医疗机构经由专业医生充分评估后决定。三、生长激素副作用大吗?生长激素的应用剂量和疗程是有专业规范的。所有生长激素的应用都是在专业医生的定期监测下进行。患者在进行治疗过程当中也应当多“操点心”,定期到医生那里复查。一般来说,因为生长激素是人体内本身应该存在的物质,临床上副作用发生率并不多,大多数也都是属于局部或短暂的副作用为主。但是生长激素有明确的几种情况不建议使用的,比如活动性肿瘤禁用、乙型肝炎活动期等。最新在2016年,FDA观点认为生长激素仍是最安全的几种药物之一。当然,用药就有可能会有“副作用”发生的几率。希望家属可以和医生一起注意监测观察。四、应用生长激素会不会使小孩的抵抗力有所下降呢?不会影响免疫力。相反,基础的医学研究证实生长激素可以在一定程度上提高机体的免疫力。五、生长激素应用后有“后遗症”吗?生长激素没有所谓的使用“激素”后的“后遗症”。但就像前面强调的,希望家属可以和医生一起在治疗过程中注意监测观察。六、生长激素使用后会产生“依赖性”吗?有些家长担心使用生长激素后会阻碍自身生长激素的分泌,产生“依赖性”。这里需要强调的是,生长激素是人体自身产生,是一种必须的“激素”。如果本身就是“生长激素缺乏”,它是无法自身满足自身的需求的,必须给予生理量的治疗。同时“生长激素”有区别于“皮质激素”,不会产生所谓的“依赖性”。七、什么情况下需要停止使用生长激素治疗?临床证实,生长激素用于各种矮身材儿童和一些适应症疾病的治疗,可以有效改善患儿的生长速率,从而改善其最终身高和改善疾病的愈后。因每个家长对孩子成年身高期望值不同,以及家庭经济水平不同,以及就诊时期个体疾病差异,何时停药需要参照家属愿望和孩子的具体检查情况。从专业的角度来看,应支持孩子达到正常平均身高水平或遗产身高水平。用药时间最好尽早开始,尤其是希望在青春期发育前达到所希望的身高水平尤为重要。年龄越大,治疗花费会因体重的增加而增加。本文系齐鸿涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
预防儿童矮身材的9条建议镇江市第一人民医院 儿科内分泌遗传代谢专业 洪庆荣镇江市第一人民医院性早熟、矮身材暨生长发育专病专家门诊每周三下午、每周六全天请通过“云康复”微信公众号等途径预约就诊请注意我院官网发布的可能停诊信息,请注意法定假日停诊,以便及早安排注意:此版本为 20210307修订版,既往版本废止1、坚持合理运动:合理的牵伸运动如跳绳、打篮球、爬楼梯、游泳、立定跳高能够显著刺激生长激素的分泌,并且有效的刺激骨骼的生长。建议从小就选择一种运动方式,持之以恒。2、保证充足睡眠:生长激素的分泌具有明显的昼夜规律,白天分泌很少,在入睡以后大约1个小时迅速增高,为白天的10倍以上。建议儿童青少年要有充足的睡眠,每晚10点以前就寝,确保熟睡时间在8小时以上。3、适当加强营养:牛奶、鲜虾、海虾中均含有丰富的精氨酸可刺激生长激素的分泌,建议每晚睡前饮用一杯牛奶,平时常吃虾类与海产品。4、营造宽松环境:心理压力较大的儿童脑垂体分泌生长激素的功能会受到抑制,常表现为生长停滞、青春发育延迟、骨龄落后。建议老师和家长与孩子沟通,减轻学习负担,创造一个宽松、自由、积极向上的氛围。5、及早治疗肥胖:肥胖对儿童青少年的危害是多方面的,不仅可以引发高血压、血脂异常、糖尿病、脂肪肝、性早熟等疾病,而且可抑制生长激素的分泌,导致身材矮小。建议肥胖的儿童青少年要及早就诊,采取科学合理的方法减轻体重,解除对生长激素释放的抑制作用。6、早期治疗性早熟:女孩乳房发育的正常年龄应在9岁半以后,性早熟女孩在性激素的刺激下提前出现身高突增的同时,骨骼也在以更快的速度趋向闭合,最终将导致身材矮小。如果不早期干预,一旦骨骼与性特征发育到一定程度,改善最终成年身高的机会将及其渺茫。建议一旦怀疑孩子早发育或突然出现身高突增就应该及早明确诊断,实施干预。7、早期预防矮小症:矮小症最常见的原因是大脑垂体分泌的生长激素缺乏,小儿出生时应避免难产引起的窒息,以预防脑垂体受到损害引起的生长激素分泌障碍。建议有难产、窒息病史的儿童应定期到医院随访,监测生长发育情况,一旦发现生长缓慢,可以早期诊断,早期干预。8、及早治疗矮小症:矮小症开始治疗的年龄愈小,效果愈好。一般正常的1岁的孩子身高可达75-80厘米。出生第二年身高增长10-12厘米。2岁以后至青春发育前(即女孩10岁前,男孩12岁前)每年身高增长6厘米左右。建议至少每3个月身高增长低于1.5厘米,或者发现孩子是幼儿园、学班级里最矮的同学之一,就应及时到医院就诊、治疗,以获得最佳效果。9、不要迷信灵丹妙药:当今没有一种药物能够使所有的矮身材都能长高,对青春发育期已过,骨骼发育完全成熟的矮身材孩子及家长,建议调整心态,认同自我,转变试图改善身高的思维定势,避免伪科学的陷进。其实孩子们都知道,成就一代伟业的杰出人士不仅仅是高个子们。鉴于“天地间没有两片完全相同的树叶”,任何关于疾病的线上建议仅供家长参考,不能替代执业医师的面对面诊断。建议家长提交咨询问题后即刻到正规医院就诊、咨询及治疗。致谢:感谢我的小病人与家长,在诊治的过程中,你们的信任与眼神,家长的认真与提问,促进了我的思考及查找文献证实。本文原始版本为【20121008】版,根据你们的问题本主题 将持续思考与更新。既往版本:【20121008】版此为最新版本:20210307版,请以本最新修订版本为准本文系洪庆荣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
生长激素是由脑部垂体前叶分泌的一种激素,是体内最重要的促进线性生长的激素之一。儿童身高的增长主要是通过长骨骨干与骨骺之间的软骨板中的细胞分裂增殖实现的, 生长激素对软骨细胞的分裂增殖具有显著的促进作用。基因重组人生长激素在儿童应用于临床已有30多年的丰富经验,主要可以用在一下几类疾病。一、生长激素缺乏症: 这是由于多种原因导致垂体生长激素分泌不足或作用不足所致的身材矮小,是儿童矮小症的非常重要的病因,非常适合生长激素的应用。开始治疗时间年龄宜早,已确诊的患者一般可以自3岁开始治疗。处于青春期、身材又较矮的患儿可联合使用促性腺激素释放激素类似物,抑制骨龄加速,延长患儿骨骺闭合的时间,增加生长激素使用的时间,可取得更好的效果。生长激素的治疗效果与生长激素缺乏的程度、治疗开始的年龄、疗程、遗传身高及个体对生长激素的敏感性有关。二、特发性矮小症 : 特发性矮小症是指因目前尚无可发现的原因引起的身材矮小。 特发性矮小症患儿使用生长激素剂量较GHD患者大,一般为每天0.15 ~0.20IU /kg,首先治疗 6-12个月观察疗效。一般疗程在2年到3年。三、性早熟伴青春期矮小症患者:性早熟患者常引起成年终身高低于遗传靶身高,尤其是矮小症患者。所以部分性早熟患者需要用生长激素治疗,可与促性腺激素释放激素类似物联合使用,或单独使用。四、Turner综合征: 又称先天性卵巢发育不全,是由于全部或部分体细胞中一条X染色体完全或部分缺失或结构畸变所致。生长激素治疗对本病患者非常重要。但需要专科医师进行全面详细的检查和定期复查。生长激素治疗Turner综合征原则为及时诊断,尽早治疗,年龄越小疗效越好。五、小于胎龄儿:又称SGA,是指出生体重或身长处于同胎龄正常小儿体重或身长的第十百分位以下。SGA在生后多数可以出现自发的追赶生长,多在2-4岁能赶上正常的同龄小儿,但是约20%的SGA身高仍低于-2SD。若2岁时仍矮小则可以开始生长激素治疗。六、Prader-Williy综合征: Prader-Williy综合征是由于父源性印迹SNRPN基因和其他一些基因缺失引起的一种综合征,表现为身材矮小、重度肥胖、肌张力低、智力发育障碍和性腺发育不良。对PWS患儿尽可能早的开始生长激素治疗非常必要,对患儿的成长记体成分代谢改建非常重要。需要强调的是,尽管生长激素治疗过程中很少见严重副作用,但应该按医嘱定期随访观测,一般3个月随访1次。具体项目包括每3个月测身高、体重、类胰岛素样结合因子-I和类胰岛素样结合因子结合蛋白-3、血糖及肝功能等等,要医生根据具体情况确定。停药时间:至发育期后生长激素治疗过程中身高增长率每年不足 2 cm,骨龄男孩16岁、女孩15岁时可以停药。本文系齐鸿涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
身高测量:无论是矮小还是性早熟患者,治疗后每月测量身高是必须的,由于一个月时间内身高变化毕竟较小,需要尽量准确测量。准确测量身高需要注意“四同标准”:①相同的时间,由于站立或坐起后,人的脊柱的椎间隙会受到压缩,早晚身高会不同,相同的时间测量才有可比性;②相同的测量尺;③同一测量者测者,不同的人,尺卡在头部的松紧度会有差别;④孩子相同的站立方法(要求脱鞋、脚跟、臀部、肩部和头部全部靠墙,挺胸、收腹、腰部尽量挺直、两眼平视,头部不要过仰,否则测不到头部的最高点)。如果在家测量,可在墙上贴一张纸,每次测量后在纸上画一条线,不需要每测量出具体高度,只需要区分出与上一月的差距即可。在家测量时一定注意尺与地面水平,需要用直角三角尺,或用硬的书本,一条边贴墙,另一条边与地面水平。时常会有家长反应,“孩子上个月增长了2CM,这个月怎么一点没长?”,主要还是与测量误差有关。治疗时间长一点后,可用几个月的增长幅度去平均(注意:平时不要过于频繁测量身高,一般一个月测量一次即可,否则容易给孩子造成心理压力,心理压力过大,不利于长高)。最后的成年身高,是以早晨身高为标准(早晨身高会稍高于下午或晚上)。无论是考大学还是找工作,所有的体检都是在早晨进行。